Что такое синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы — это серьезное осложнение диабета, которое проявляется в виде инфекций, язв и других повреждений на ногах, вызванных нарушением кровообращения и снижением чувствительности кожи. Эти проблемы часто возникают из-за длительного повышения уровня сахара в крови, что приводит к повреждению нервов и сосудов.

Лечение синдрома диабетической стопы требует комплексного подхода, включая контроль уровня сахара, регулярные медицинские обследования и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Очень важно своевременно обращать внимание на любые изменения в состояниии стоп, чтобы предотвратить серьезные последствия, вплоть до ампутации.

Как вылечить диабетическую стопу?

Инновационный сосудистый центр представляет собой уникальное медицинское заведение в нашей стране, где применяются современные методы для диагностики и лечения заболеваний нижних конечностей, связанных с диабетом. Наши квалифицированные специалисты выполняют микрохирургические операции для борьбы с диабетической гангреной, что позволяет сохранять ноги многим пациентам, а также осуществляют комплексное диспансерное наблюдение больных с синдромом диабетической стопы.

В Инновационном сосудистом центре, расположенном в Москве, Воронеже и Пскове, выполняется полное обследование нервной ткани и сосудов, измененных при диабете. Врачи-эндокринологи, неврологи и сосудистые хирурги проводят осмотр пациентов. Выполняются диагностические тесты для анализа состояния иммунной системы, оценивается степень поражения артерий с использованием экспертной УЗИ диагностики, а также проводятся лабораторные и микробиологические исследования.

В каждом амбулаторном центре работает подолог, который регулярно осматривает ноги людей с сахарным диабетом, поскольку своевременная диагностика возможных проблем способствует предотвращению серьезных осложнений. При наличии гиперкератозов только подолог способен безопасно обработать стопу и ногти.

Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом.

Ампутация при диабетической стопе не является неизбежной. В нашем Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации даже в случаях гнойных осложнений диабетической стопы, вместо этого мы успешно лечим такие состояния, восстанавливая кровоток с помощью эндоваскулярных методов (например, баллонной ангиопластики и стентирования артерий голени) или с применением микрохирургического шунтирования. В случае обширных повреждений мы используем эффективные местные лечения с вакуумными технологиями и выполняем реконструктивно-пластические операции от простой до высокой сложности.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы)

Пусковым механизмом возникновения данной патологии может стать ношение тесной неудобной обуви, избыточный вес пациента, утолщение эпидермиса и мозоли, микротравмы стопы (укусы животных, уколы шипами растений, порезы при педикюре и т. п.), наличие грибковых заболеваний стопы и варикоз.

Небольшие повреждения на стопах у пациентов с диабетом заживают медленно, и в них может развиться инфекция, что приводит к воспалительным процессам. Без надлежащего лечения гнойные раны быстро превращаются в трофические язвы. В условиях ишемии или при микротравмах ускоряется процесс гангрены (некроза тканей).

Группы людей, подверженных высокому риску развития диабетической стопы, включают:

• пациентов с нарушением периферической чувствительности;
• лиц, страдающих от окклюзирующих заболеваний периферических артерий;
• больных с деформациями стоп;
• недостаточно зрячих и слепых;
• одиноких пациентов и пожилых людей;
• лиц, злоупотребляющих курением и алкоголем.

Хронические раны на ногах у пациентов с диабетом возникают в 4-15% случаев.

Классификация заболевания

Выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:

• нейропатическая форма, где доминируют неврологические нарушения и потеря чувствительности;
• трофическая язва стопы;
• диабетическая остеоартропатия;
• ишемическая форма, характеризующаяся нарушением артериального кровотока, что может вести к гангрене или критической ишемии нижних конечностей;
• нейроишемическая форма, при которой одновременно наблюдаются недостаточности нервной проводимости и патология артериального кровотока, что является наиболее распространенной.

В зависимости от серьезности поражений тканей стопы мы выделяем следующие стадии (классификация Вагнера):

0 — изменения в костной структуре стопы — артропатия;

1 — изъязвление (язвы) кожи;

2 — изъязвление всех мягких тканей, при этом дно язвы представляют собой кости и сухожилия;

3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);

4 — развитие гангрены в дистальных отделах стопы (на пальцах);

5 — формирование гангрены стопы и частей голени.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Симптоматика диабетической стопы

Пациенты с диабетической стопой жалуются на наличие длительно незаживающих ран, царапин, мозолей на одной или обеих стопах (от нескольких недель до 2-6 лет).

При нейропатической инфицированной стопе можно наблюдать:

• долгий срок течения сахарного диабета;
• поздний старт осложнений;
• отсутствие болезненных ощущений;
• норму цвета и температуры кожи;
• уменьшение всех видов периферической чувствительности;
• пульсацию в области стопы.

Для ишемической гангренозной стопы характерно:

• выраженный болевой синдром;
• бледность кожи и пониженная температура;
• сохранение чувствительности в области стопы;
• наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия и дислипидемия.

Дополнительные общие симптомы:

• судороги в икроножной мышце;
• зуд и покалывания в области стоп;
• быстрая утомляемость стоп;
• наличие мелких пузырьков с прозрачной жидкостью на коже стопы.

Интенсивность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности, которая может снижаться вплоть до полной «анестезии». В таких случаях пациенты могут не ощущать болезненных ощущений от микротравм и потертостей. Даже глубокие язвы, находящиеся под сухим струпом на подошве, могут оставаться незамеченными на протяжение продолжительного времени.

Возможно наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с сахарным диабетом заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, белково-энергетическая недостаточность).

Диагностика диабетической стопы

Диагноз синдрома диабетической стопы устанавливается при осмотре врачом-хирургом, при этом проводится дифференциация между нейропатической и ишемической стопой. Основанием для диагноза служат анамнестические данные, внешний осмотр нижних конечностей (состояние кожи, наличие раневых дефектов и их характеристики, видимые деформации костей), а также оценка состояния периферической чувствительности (тактильной, вибрационной и температурной) и состояния артериального кровотока.

Основным методом выявления инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование для определения возбудителей инфекции и их чувствительности к антибиотикам.

К каким врачам обращаться

Лечением диабетической стопы в большинстве своем занимаются хирурги. Однако в некоторых случаях могут потребоваться консультации невролога, ортопеда, травматолога, эндокринолога, сосудистого хирурга и дерматолога.

Лечение диабетической стопы

Первоначальные действия направлены на стабилизацию уровня сахара в крови и обеспечение покоя для стопы. Для этого можно использовать разгрузочные полубашмаки, индивидуальные повязки, костыли и ортезы.

В процессе разгрузки поврежденной области следует провести первичную хирургическую обработку раны, которая направлена на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей, чтобы подготовить раневое ложе к заживлению. Для этого могут быть применены хирургические, механические или ультразвуковые методы или их комбинации. В случае обширных язв может использоваться ультразвуковая кавитация (очищение раны с помощью ультразвука) и вакуумная терапия (создание условий вакуума для ускорения очистки раны). После обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой.

Пациентов с диабетической стопой в 80% случаев госпитализируют в хирургический стационар. Показаниями для госпитализации служат:

• системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и пр.);
• необходимость коррекции уровня глюкозы и ацидоза;
• клинические признаки ишемии;
• наличие глубокой и/или быстро прогрессирующей инфекции, некротической ткани на стопе или гангрены;
• невозможность выполнять назначения врача самостоятельно или ухаживать за собой на дому.

Консервативное лечение включает инсулинотерапию, применение ангиопротекторов, антиагрегантов, антидепрессантов, антибиотиков и веществ, воздействующих на обмен веществ.

Показаниями к ангиохирургическому вмешательству являются незаживающие язвенные дефекты на фоне ишемии конечности. Главным способом восстановления кровотока остается баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей (стентирование). Переход раневого процесса в стадию регенерации делает возможным выполнение пластического закрытия раны местными тканями или при помощи аутодермопластики. Хирург выбирает тактику проведения оперативного вмешательства, ориентируясь на клиническую картину.

На стадии реабилитации после хирургического вмешательства часто проводят курсы физиотерапии:

• магнитотерапия;
• УВЧ, теплотерапия;
• СМТ-терапия (воздействие синусоидально модулированным током);
• светолечение;
• фонофорез.

При отсутствии возможности облегчить болевой синдром и в случае угрожающих инфекций или состояния конечности может потребоваться ампутация стопы или даже конечности на различных уровнях:

• малая ампутация (в пределах стопы);
• высокая ампутация (на уровне голени или бедра).

Гнойно-некротический процесс может привести к летальному исходу из-за развития сепсиса или легочной тромбоэмболии.

Профилактика диабетической стопы

В качестве профилактики диабетической стопы необходимо строго придерживаться ограничений в диете, не пренебрегать физической активностью, следить за уровнем сахара в крови, контролировать свой вес, выполнять рекомендации по лечению сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, стараться не ходить босиком, тщательно относиться к подбору обуви, отдавая предпочтение ортопедической, не удалять появляющиеся мозоли, избегать переохлаждения стоп, регулярно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения, микротравм.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Российская ассоциация эндокринологов // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костюченка. – 2015. – Т. 2. – №3. – С. 63-83.
2. «Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения» под редакцией И. И. Дедова и М. В. Шестаковой. М., 2011, с. 477.
3. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Разработаны: Российская ассоциация эндокринологов. – 2022.

ВАЖНО!

Данные сведения из данного раздела не предназначены для самодиагностики и самолечения. В случае возникновения боли или других обострений заболевания только лечащий врач может назначить диагностические исследования. Для постановки диагноза и назначения корректного лечения вам следует обратиться к своему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Если у вас остались вопросы, запишитесь на консультацию к врачу в вашем городе по телефонам: 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.

Факторы риска развития диабетической стопы

• ношение неудобной обуви — слишком узкой, неподходящей по размеру, с повреждениями стелек и подошвы, не учитывающей сезонность;
• избыточный вес, который приводит к увеличенной нагрузке на суставы;
• микротравмы (порезы, уколы, царапины);
• мозоли и вросшие ногти;
• микоз стоп (грибковая инфекция на ногах).

Любые, даже самые незначительные, травмы стопы существенно повышают риск развития СДС

К группе риска по развитию СДС относятся люди с нарушениями зрения, пожилые люди, а также те, кто злоупотребляет алкогольными напитками. У этих категорий выше вероятность травм ног, которые могут остаться незамеченными.

Виды и стадии развития диабетической стопы

Одной из наиболее распространённых систематизаций синдрома диабетической стопы (СДС) стала работа, предложенная группой специалистов по диабетической стопе (Diabetic Foot Study Group — международная ассоциация врачей, занятых лечением диабетических осложнений, включая эндокринологов, диабетологов, ортопедов и сосудистых хирургов) и принятая на Консенсусе по диабетической стопе в 2015 году. Эта классификация ориентирована на основную причину повреждений тканей.

Клинические формы СДС:

• нейропатическая — основным фактором является повреждение периферических нервов;
• ишемическая — связана с нарушением сосудистой проходимости;
• нейроишемическая — комбинированная форма, при которой наблюдаются нарушения как в нервной, так и в сосудистой системах.

Классификация Вагнера

Классификация, разработанная доктором Ричардом Вагнером, была введена ещё в 1970-х годах и продолжает оставаться актуальной до сегодняшнего дня. Основой этой классификации является степень разрушения тканей стопы.

Стадии развития диабетической стопы по классификации Вагнера:

• 0-я стадия — деформации стопы, образование мозолей и участков разрастания тканей;
• 1-я стадия — наличие язв на коже стоп;
• 2-я стадия — углубление язв, вовлечение в процесс сухожилий;
• 3-я стадия — абсцессы (распространение гнойного процесса) и остеомиелит (воспаление костного мозга);
• 4-я стадия — гангрена пальцев на ногах;
• 5-я стадия — гангрена стопы и голени.

Этапы диабетической стопы согласно классификации Вагнера

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году на первом международном симпозиуме по диабетической стопе была предложена классификация, охватывающая три основных типа СДС.

Виды СДС согласно классификации I Международного симпозиума по диабетической стопе:

• нейропатическая инфицированная стопа (уменьшенная чувствительность, отсутствует боль, артериальный пульс сохранён);
• ишемическая гангренозная стопа (чувствительность не утеряна, выраженная боль, снижен пульс в артериях стоп);
• смешанная — нейроишемическая форма.

Классификация Техасского университета

Классификация, представленная Техасским университетом, появилась в 1996 году. Она основана на оценке язв с учётом наличия инфекции и вероятности ампутации.

Классификация Техасского университета:

• 0-я стадия — истончение кожи;
• 1-я стадия — образование язв на мягких тканях (костная и сухожильная структуры не затронуты);
• 2-я стадия — язва охватывает суставные капсулы или сухожилия;
• 3-я стадия — язва затрагивает суставы и кости.

Каждая из стадий, начиная с 0-й, подразделяется на четыре уровня тяжести: A, B (добавляются признаки инфекции), C (сравнительное ухудшение кровоснабжения) и D (наличие как инфекции, так и нарушенного кровоснабжения).

К примеру, 1A — диабетическая стопа с язвами, затрагивающими лишь мягкие ткани, в то время как 3D обозначает, что язва распространилась на суставы и кости, сопровождаясь проявлениями нарушенного кровоснабжения и инфекции.

Классификация WIFI

Классификация WIFI учитывает три основные характеристики диабетической стопы, у каждой из которых есть четыре степени тяжести: язва (W, wound), нарушение кровоснабжения (I, ischemia), инфекция стопы (FI, foot infection).

Каждой характеристике присвоены баллы — от 0 до 3, в зависимости от выраженности повреждений.

Язва (wound):

• без язв, лишь ощущение боли в ноге, даже в покое — 0;
• поверхностная язва (до 10 см²) без гангрены — 1;
• глубокая обширная язва (более 10 см²) вовлекающая сухожилия, суставы или кости, или гангрена как минимум трёх пальцев — 2;
• глубокая язва, охватывающая всю толщину пятки и достигающая пяточной кости, или обширная гангрена — 3.

Нарушение кровообращения (ишемия):

• пальцевое артериальное давление свыше 60 мм рт. ст., давление в берцовых артериях более 100 мм рт. ст. — 0;
• пальцевое давление 40–59 мм рт. ст., давление в берцовых артериях 70–100 мм рт. ст. — 1;
• пальцевое давление 30–39 мм рт. ст., давление в берцовых артериях 50–70 мм рт. ст. — 2;
• пальцевое давление менее 30 мм рт. ст., давление в берцовых артериях менее 50 мм рт. ст. — 3.

Инфекция стопы:

• отсутствие симптомов инфекции или наличие лишь двух из следующих: местный отёк; покраснение кожи в радиусе 2 см вокруг язвы; местное повышение температуры; умеренная болезненность; гнойное отделяемое — 0;
• как минимум два указанных симптома — 1;
• признаки гнойного поражения кожи и подкожной ткани (абсцесс, флегмона, остеомиелит) — 2;
• генерализованная системная воспалительная реакция организма — 3.

Возможно ли лечение?

Трофические язвы при диабете могут быть нейропатические, нейроишемические и смешанные. В основном в 60-70% случаях язвы нейропатические, в 5- 10% случаях – ишемические, а 20-39% смешанные – нейроишемические. Несмотря на то, что большинство диабетических язв являются нейропатическими, необходимо исключить ишемический генез язвы, который имеет большое влияние на исход. И принципиальное значение приобретает раннее обследование пациентов на предмет поражения магистральных артерии нижних конечностей. До 85% ампутации могут быть предотвращены при раннем выявлении и надлежащем лечении.

Положение больных действительно очень печальное. Основной метод терапии заключается в местном лечении и гигиеническом уходе за повреждениями. Однако рано или поздно встаёт вопрос об ампутации, которая может происходить постепенно — от пальца до голени, бедра и выше.

Поэтому реваскуляризация (восстановление кровообращения) является жизненно необходимой мерой для сохранения функциональной конечности и обезболивания. Выбор метода реваскуляризации (реконструктивная или эндоваскулярная хирургия) зависит от состояния больного и конечности, а также от оценки риска вмешательства на основании сопутствующих заболевании и ожидаемых результатов операции.

Результаты реконструктивных (шунтирующих) операций на артериях голени достаточно скромны, и, к сожалению, их проведение часто невозможно из-за многоуровневого поражения артерий нижних конечностей.

Таким образом, на сегодняшний день основным методом правления диабетической стопы остаётся ампутация, которая, хотя и может спасти жизнь пациента, ведёт к высокой послеоперационной смертности и значительно увеличивает затраты на дальнейшее лечение и реабилитацию.

Лечение возможно!

Настоящей панацеей стал метод эндоваскулярного лечения диабетической стопы (который также называют ангиопластикой артерии ног при синдроме диабетической стопы). Хирургическое вмешательство производится без наркоза, без разреза через пункцию артерии, с минимальной потерей крови. При этом возможно восстановление проходимости не только артерий голеней, но и так называемых путей притока: подвздошных и бедренных артерий.

Этот метод разработки активно применяется за последние 5-10 лет по всему миру, а в России он используется около 5 лет. Благодаря ему возможно избежать ампутации конечностей. Операция заключается в введении специальных катетеров в артерию через заранее сделанные проколы.

Через эти трубочки с помощью специальных баллонов эндоваскулярные хирурги восстанавливают проходимость и расширяют закрытые сосуды (их сужение или полное закрытие и приводит к некрозу тканей). После этого в восстановленный просвет ставят специальные металлические каркасы – стенты, которые впоследствии не дают сосудам закрываться. Прогресс в развитии методики ангиопластики обусловлен технологическими достижениями: специальный инструментарий позволяет с высокой эффективностью восстанавливать закрытые сосуды, а стенты, особенно с лекарственными покрытиями, позволяют достичь хороших отдаленных результатов. На все эти действия врачам требуется час с небольшим. Пока в России сделано около 400 таких операций.

Этот метод не имеет ограничений по возрасту или сопутствующим заболеваниям, в отличие от шунтирующих операций. Результаты эндоваскулярных вмешательств всё более обнадеживают. Почти сразу после процедуры начинает уменьшаться боль и начинается длительный процесс восстановления трофических изменений. В этот момент особенно важно медикаментозное лечение сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний, а также правильный медицинский уход — местное лечение диабетической стопы.

Восстановление регионарного кровотока на различных уровнях ноги, минимальная травматичность операции, быстрое восстановление, обнадеживающие результаты, улучшение качества жизни и прогноза для пациентов делают эндоваскулярную хирургию предпочтительным методом для лечения ишемических и нейроишемических форм СДС.

Залог будущих успехов при лечении СДС состоит в междисциплинарном подходе лечения. Когда врачи различных специальностей: эндокринолог , общий хирург, педиатр, сосудистый — эндоваскулярный хирург, дерматолог объединяются и совместно действуют на разных этапах лечения СДС. Такой подход был использован при создании службы диабетической стопы в многопрофильной клинике ЦЭЛТ. Такой же подход позволил в скандинавских странах снизить количество «высоких» ампутации в 4 раза, а в США более чем в 8 раз.